“Varizes pélvicas: tudo o que precisa de saber explicado por um médico”

Por: Professor Doutor Tiago Bilhim (radiologista de intervenção no Hospital São Louis)

As varizes pélvicas são veias dilatadas que surgem principalmente na mulher, afetando o útero, mas que também podem afetar as trompas de falópio ou os ovários. Um artigo do Professor Doutor Tiago Bilhim, radiologista de intervenção.

 

O que são as varizes pélvicas?

 

As varizes pélvicas são veias dilatadas que surgem principalmente na mulher, afetando o útero, mas que também podem afetar as trompas de falópio ou os ovários.

As varizes pélvicas não têm cura, mas os sintomas, se existirem, podem ser controlados com medicamentos, ou com a embolização.

Porque é que se chama síndrome de congestão venosa pélvica às varizes pélvicas femininas?

Síndrome quer dizer que é um conjunto de sintomas, ou seja, queixas como dores e sinais, ou seja, algo objectivado ao exame objectivo como varizes vulvares ou vaginais. Denomina-se síndrome de congestão venosa pélvica pois traduz um conjunto de sintomas e sinais (como dor pélvica, dor durante o acto sexual, sensação de peso pélvico e varizes na vagina, vulva, coxas ou região glútea) associados à presença de veias dilatadas ou varicosas na região pélvica. Estas veias dilatadas levam a que o sangue venoso se acumule na região pélvica levando à congestão venosa pélvica. Como a queixa dominante é a dor pélvica crónica de longa duração, a associação entre varizes pélvicas e dor pélvica crónica/síndrome de congestão venosa pélvica foi feita em 1938.

 

Quais causas das varizes pélvicas?

 

As varizes pélvicas são frequentemente secundárias à dilatação e refluxo da veia ovárica esquerda.  As varizes na região pélvica podem surgir apenas por fatores genéticos, no entanto, são mais comuns após a gravidez, pois o corpo precisa dilatar as veias nessa região para transportar todo o sangue necessário para a gestação. Além disso, as hormonas produzidas durante a gravidez também dilatam todas as veias do corpo da mulher. As válvulas no interior das veias pélvicas deixam de funcionar e o sangue venoso acumula-se nas veias da pélvis, levando a estase e ectasia ou aumento do tamanho das veias da pélvis ou seja – varizes. As causas da síndrome de congestão pélvica são multifactoriais. Pode resultar de anomalias anatómicas obstrutivas, patologias que originem congestão venosa secundária, factores hereditários, hormonais, cirurgias pélvicas, antecedentes de varizes ou multiparidade. A ausência de válvulas de veia ovárica, 15% à esquerda e 6% à direita, pode explicar a maior frequência das varizes pélvicas na dependência da veia ovárica esquerda em relação à direita, onde é rara.

 

Quais são as queixas associadas às varizes pélvicas?

 

As varizes pélvicas normalmente não causam nenhum tipo de sintoma, no entanto, algumas mulheres podem apresentar:

Varizes visíveis na região da vagina, coxas ou na região glútea;

Dor abdominal;

Dor durante o contato íntimo;

Sensação de peso na região íntima;

Incontinência urinária;

Aumento da menstruação.

Os sintomas podem melhorar quando a mulher está sentada ou deitada, pois o sangue tem mais facilidade para voltar ao coração, no entanto, várias mulheres referem uma dor que está sempre presente. Normalmente, o ginecologista faz o diagnóstico das varizes pélvicas através de exames como ecografia com doppler, tomografia abdominal ou pélvica e ressonância manética, por exemplo.

 

Como posso fazer o diagnóstico?

 

O diagnóstico de síndrome de congestão venosa pélvica não é fácil. Observa-se geralmente em mulheres de meia-idade, multíparas, com dor pélvica crónica, exacerbada pelos esforços e posição ortostática, por vezes associada a dor durante o acto sexual (dispareunia) ou durante a menstruação (dismenorreia), urgência na micção, sensação de peso no região pélvica e períneo. Não existem sinais patognomónicos ou típicos de síndrome de congestão venosa pélvica e de varizes pélvicas, mas em alguns casos apresentam-se como varizes vaginais ou vulvares ou como recidiva de varizes dos membros inferiores depois da cirurgia.

A maior parte dos exames incluindo o ginecológico e os diversos exames de imagiologia podem ser negativos. O diagnóstico de varizes pélvicas pode ser feito por ecografia ginecológica, ou por eco-Doppler ginecológico. Por vezes, as varizes pélvicas também podem ser evidentes em tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Contudo, muitas mulheres podem ter dores crónicas e não terem varizes pélvicas ou o síndrome de congestão venosa pélvica. Também é verdade que muitas mulheres podem ter varizes pélvicas, mas não terem quaisquer queixas (varizes pélvicas sem síndrome de congestão venosa pélvica). Existe, ainda, a hipótese de as mulheres terem varizes pélvicas de pequenas dimensões com muitas queixas de síndrome de congestão venosa pélvica (dores pélvicas e sensação de peso pélvico) e os exames de imagem serem negativos. Nestes casos, muitas vezes recorre-se a laparoscopia para fazer o diagnóstico. Contudo, a flebografia selectiva da veia ovárica (cateterismo feito antes da embolização), que é um exame relativamente simples, minimamente invasivo, efectuado em regime ambulatório, confirma ou exclui, com segurança, a possibilidade de a doente ter varizes pélvicas.

 

Tenho dores pélvicas crónicas: porque é que ninguém me falou da embolização?

 

A síndrome de congestão venosa pélvica é um desafio diagnóstico e uma entidade desconhecida de muitos médicos. A dor pélvica crónica, não cíclica e com uma duração de pelo menos 6 meses é a principal manifestação clínica das varizes pélvicas. Contudo é um sintoma muito frequente, mas inespecífico, com muitas causas possíveis, entre elas as varizes pélvicas. A dor pélvica crónica motiva 10-40% das consultas de ginecologia. Uma das causas mais comuns da dor pélvica crónica é o síndrome de congestão pélvica, descrito por Richet em 1857 e que corresponde a varizes pélvicas secundárias ao fluxo retrógrado (refluxo) nas veias ováricas com válvulas incompetentes. A dor pélvica associada às varizes pélvicas na síndrome de congestão venosa pélvica surge em ortostatismo (quando se stá muito tempo em pé), melhora com o decúbito e pode estar associada a outras varizes nas coxas, nádegas ou perineo e vagina. Os sintomas podem aumentar após o parto.

 

As varizes pélvicas são perigosas?

 

As varizes pélvicas normalmente não são perigosas, no entanto, existe um risco muito reduzido de formação de coágulos no interior dessas veias, que podem ser transportados até ao pulmão e causar uma embolia pulmonar, uma situação bastante grave que deve ser tratada o mais rápido possível no hospital.

 

Quando devo fazer o tratamento por embolização?

 

O tratamento para varizes pélvicas normalmente é feito quando surge algum tipo de sintoma e é iniciado com uso de medicamentos, que ajudam a diminuir a dilatação das veias. Além disso, se os sintomas não melhorarem com a medicação ou se forem muito intensos, então a possibilidade de fazer uma embolização das veias pélvicas deve ser considerada. A embolização é um procedimento que consiste em inserir um cateter muito fino pela veia até ao local das varizes, onde, depois, é libertada uma substância que diminui as varizes e aumenta a força da parede das veias.

A tratamento por embolização é feito com uma flebografia é uma técnica de radiologia de intervenção em que se introduz um cateter (pequeno tubo de plástico com 1 a 2mm) nas veias e se injecta contraste para estudar as veias pélvicas. Permite não só diagnosticar a presença de varizes pélvicas e de síndrome de congestão venosa pélvica, com permite ainda tratar na mesma sessão as varizes através da embolização. A embolização é o nome que se dá ao tratamento com um cateter em que se provoca a obstrução ou entupimento das varizes pélvicas. Com a embolização, o cateter é avançado até às varizes pélvicas que são ocluídas ou tapadas com material específico para este efeito.

 

Como é feito o tratamento por embolização?

 

A embolização das varizes pélvicas é um procedimento minimamente invasivo, totalmente indolor, de recuperação imediata e que se faz em regime de ambulatório, ou seja, a doente entra de manhã e sai à tarde, pelo próprio pé, com se não tivesse realizado nenhum tratamento. A embolização das varizes pélvicas no tratamento da síndrome de congestão venosa pélvica geralmente inclui uma flebografia (angiografia selectiva de veia) da veia ovárica, sob anestesia local, através de uma veia na virilha ou pescoço utilizando um tubo de plástico muito fino com 1 a 2mm (catéter). O cateter é colocado na veia cava inferior, depois na veia renal esquerda e por fim super selectivamente na veia ovárica esquerda sob controlo angiográfico. Confirma-se a existência de varizes pélvicas na dependência da veia ovárica pelo refluxo de contraste injectado através do cateter que se acentua com a manobra de Valsalva (fazer força com a barriga para aumentar a pressão intra-abdominal). Após confirmar o diagnóstico das varizes pélvicas, o cateter é avançado para o terço distal da veia ovárica esquerda e é feita a oclusão ou embolização das varizes pélvicas.

 

Que materiais são utilizados durante a embolização?

 

Existem vários tipos de agentes utlizados para embolizar as veias ováricas: as espirais metálicas, os balões, agentes esclerosantes e cola. No nosso centro temos uma vasta experiência em embolização das varizes pélvicas no tratamento da síndrome de congestão venosa pélvica utilizando esclerosantes como o polidocanol. Após a embolização das varizes pélvicas, as doentes podem sair do hospital cerca de 2 horas depois do tratamento, sem dores e com recuperação imediata. As doentes podem retomar a sua actividade profissional normal no dia seguinte.

 

É possível que os materiais utilizados para embolizar as veias pélvicas se desloquem para outros locais?

 

Com a experiência e cuidados que temos e com base no tipo de agente embolizante que utilizamos este risco é praticamente nulo. Ou seja, todo o material que utilizamos para embolizar as varizes pélvicas fica na pélvis e não se desloca para outras partes do corpo.

 

A embolização das varizes pélvicas / síndrome de congestão venosa pélvica é segura e eficaz?

 

A embolização das varizes pélvicas no tratamento da síndrome de congestão venosa pélvica é muito segura, sem complicações associadas e com excelentes taxas de sucesso clínico. As taxas de sucesso clínico variam entre 96.7%-98%, com remissão completa dos  sintomas entre 57.9% e 58.5% das doentes e parcial em mais de 90% da doentes. A dor pélvica crónica sem evidência de qualquer patologia é um problema ginecológico comum. A inespecificidade dos sintomas e a necessidade de recorrer a um exame invasivo para a confirmação diagnóstica fazem com que a síndrome de congestão venosa pélvica seja pouco diagnosticada. Mulheres com dor pélvica crónica e sem doença aparente podem ter síndrome de congestão venosa pélvica, particularmente quando exacerbada pela posição ostostática prolongada, pela marcha e por vezes associada a varizes vulvares e dos membros inferiores. A embolização das varizes pélvicas na síndrome de congestão venosa pélvica permite estabelecer o diagnóstico definitivo e tem a vantagem de permitir no mesmo procedimento a realização de embolização terapêutica. Da nossa experiência embolização das varizes pélvicas na síndrome de congestão venosa pélvica é segura e eficaz, sendo necessário que os clínicos e os doentes estejam alertados para a existência desta síndrome de difícil diagnóstico e para a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica a efectuar.

 

Como é a recuperação após a embolização do varicocelo?

 

É excelente, com uma recuperação imediata. No final do procedimento é colocado um penso na virilha ou no pescoço. Como se trata de um procedimento realizado através de uma veia, a doente pode ter alta e começar a andar normalmente 1 a 2 horas após o tratamento. A recuperação é feita num quarto durante 2 horas. Geralmente as doentes não têm dores e poderão ter alta do hospital no mesmo dia da embolização, ou seja, um tratamento em ambulatório. Recomendamos um descanso ligeiro no próprio dia e evitar grandes esforços físicos no dia seguinte. O retorno às práticas normais de vida diária pode ser imediato. Como o procedimento não causa dores, geralmente não é preciso nenhuma medicação. Contudo, em alguns casos de dor ligeira pode ser prescrita medicação analgésica para as dores e anti-inflamatória para diminuir a inflamação que possa surgir após a embolização.

 

Quando começo a notar melhorias?

 

Durante a primeira semana após a embolização as melhorias começas a ser notórias. A sensação de dor e peso pélvico que tinha desaparecem gradualmente nos dias seguintes ao tratamento por embolização.

 

Quanto tempo dura o tratamento?

 

Geralmente o tratamento é definitivo, ou seja, dura para sempre.

 

Qual a relação das varizes pélvicas com a minha função sexual?

 

Como as varizes pélvicas podem causar dor durante o acto sexual e varizes vaginais e vulvares, o tratamento por embolização pode melhorar a função sexual e o prazer nas relações sexuais. Com a embolização das varizes pélvicas, a doente deixa de ter dores durante o acto sexual e as varizes vaginais e vulvares desaparecem, fazendo com que a doente tenha uma relação sexual mais satisfatória.

 

Como é feito o acompanhamento após a embolização?

 

Após o tratamento por embolização, a maioria dos doentes não tem qualquer dor. O recobro é feito numa sala próxima à sala de angiografia onde foi feita a embolização. É colocado um penso na virilha ou pescoço dependendo do local onde se introduziu um cateter. A doente deverá ficar em repouso 2 horas até poder começar a andar novamente. Geralmente as doentes não têm dores e poderão ter alta do hospital no mesmo dia, ou seja, em ambulatório (não precisam de passar uma noite internadas). No caso das doentes tratadas por embolização das varizes pélvicas, a recuperação é imediata, sendo que as doentes podem comer logo após o tratamento e não têm dores nem hemorragia. Praticamente todas as doentes após a embolização têm alta do nosso hospital no mesmo dia da embolização e podem ir para casa pelo próprio pé. A recuperação é imediata e sem dores. Nas doentes com varizes pélvicas tratadas por embolização, a recuperação é imediata e indolor, não necessitando geralmente de qualquer medicação.